健康险借道药企 “健康管理”仍处于初级阶段

11月26日，注册资本3亿元、天茂集团为第一大股东的国华人寿保险股份有限公司（下称“国华人寿”）在上海高调开业，成为2004年同批获准筹备的近20家保险公司（除少数公司“难产”外）中最后一家开业的寿险公司，这意味着保监会始于2004年保险公司大扩容的政策基本收官。 

作为中国第52家寿险公司，国华人寿既无先发优势，又处于寿险前5强的垄断性强势阴影下，何处分羹？据了解，国华人寿表示将利用股东在医疗卫生行业的客户资源和经验，谋划建立一种新型的保险公司与医院之间的合作关系，包括但不限于投资控股医疗机构，强化保险公司作为健康产品的大买家地位，增强与医疗机构的谈判能力，降低医疗成本，大力发展健康险业务。
                                　　

健康险市场近几年在中国发展迅速，且潜力巨大，其本身特有的性质决定了它需要专业化的经营模式。目前，这一市场面临的最大挑战是如何处理保险公司与医院及被保险人之间的关系问题。国华人寿期望借路大股东在医药行业的医疗资源简化这一三角关系或强化自身在其中的地位，是健康险市场一种新尝试，但可收到多少成效，尚待市场验证。
                                　　 
大股东的算盘 
健康险是以被保险人身体的健康状况为基本出发点，以提供被保险人的医疗费用补偿为目的的一类保险。与国外商业健康保险的发展情况相比，我国商业健康保险普及率很低，美国参加各种商业健康保险的人口占85.96%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年，我国商业健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.46％，占人身保险总保费的8.8％，但与居民实际需求相比仍然存在较大差距，在医疗保障体系中的作用尚未得到充分发挥。 

此次，国华人寿的业务范围包括：人寿保险、健康保险、意外伤害保险等各类人身保险业务，以及上述业务的再保险等等。国华人寿方面表示，会把个人保险业务作为发展的重点，建立一种新型的与医院之间的合作关系。一方面将有可能投资控股医疗机构；另一方面，充分利用天茂在医疗卫生行业的客户资源以及经验，增强与医疗机构的谈判能力，降低医疗成本。 

在以往的健康险服务中，保险公司在整个医疗服务过程中是被动的，医疗服务质量和保险公司没有关系，保险公司也无法掌控其中的风险和客户的满意度。健康险在经营过程中，需要平衡保险公司、医院和被保险人三方面的利益，容易发生道德风险和逆选择。同样，国华人寿是以借助股东资源优势作为生存战略的，而大股东天茂集团也寄望于借此试水金融市场。 

据了解，天茂集团以5997万元现金出资，占国华人寿注册资本的19.99%，为其第一大发起人股东。天茂集团的前身是荆门市化工厂，1996年公开发行股票并上市，2006年7月更名为天茂实业集团股份有限公司。目前，公司总资产11.3亿元，净资产6.8亿元；横跨化工、医药两个产业，旗下有多家制药企业和医药商业公司，在解热镇痛原料药领域拥有年产3800吨布洛芬的装置，位列世界第三，国内第一。在特色原料药领域已有多个产品通过FDA现场检查和COS认证。 

                                　　 
坚硬的现实 
截至今年9月底，我国保险公司总资产达2.8万亿元，比年初增长了32％，比2004年增长1.3倍。目前，中国保险公司的数量已达到104家，今年前三季度，全国实现保费收入5327.9亿元，同比增长23.6%，预计今年规模保费收入近7000亿元。 
         

单就寿险市场而言，几年前是中国人寿、平安寿险和太平洋寿险三分天下。目前，新华人寿和泰康人寿发展迅速，不容小视。这五家公司已经占据了这一市场85%以上的份额，其他47家公司想分1%也不容易。如何在同业“拼杀”中突围，是对国华人寿的考验。 
            

另一方面，中国健康险市场并不成熟。因为药价高企、过度医疗等原因，使得健康险产品赔付率太高，保险公司进入态度谨慎的状况。健康险的保障项目通常具有综合性，既有医疗费用和因病导致的收入减少，又有因病致残或死亡。因此，健康险既具有补偿性，又具有给付性。健康险保险事故发生的频率较高，赔偿额也较高，导致其保险费远远高于其他保险。 
           

当投保人支付较高的保险费时，就需要对被保险人提供较高质量的服务。保险公司为了给客户提供较高质量的服务，需要与医院加强各方面的配合，但是，保险公司和医院、医生之间既没有资本控制上的从属关系，也缺乏直接紧密的经济联系，不能有效监控医疗行为的必要性和合理性，从而使保险公司难以控制医疗风险。保险公司与医院、医生之间目标的不一致直接导致了风险接受体的保险公司需要承担较高的道德风险。 
             

健康保险涉及许多医学上的技术问题，测定风险和保险费比较复杂，加之外部因素如医疗器械和药品的更新、医疗费用的不正常上升等，使得健康险的风险具有变动性和不易测性。 
              

此外，健康险市场的软件建设仍处于初级阶段。欧洲保险公司每年都有专门的健康医生上门服务，包括家庭保健医生、定期免费体检、专家函诊、会诊及随访、送医送药上门、诊疗方案咨询等。由于健康险涉及第三方即医疗服务的提供者，商业健康保险运作一般都是以“健康管理”模式进行，在为客户提供保障的同时，根据客户的健康危险因素，有针对性地进行健康维护、促进和改善、降低发病率，提供就医方便。而目前中国“健康管理”仍停留在为被保险人提供预约挂号、在医院特设VIP室、费用直接结算等服务的阶段。