新版医疗机构病历管理规定已经于1月1日起施行。新规将给医疗机构的病历管理带来哪些影响?又会给患者带来哪些便利?哪些条款尚存争议?记者就此采访了长期从事病案管理实践和相关法律研究的权威专家。
身份证号与病案号关联
死亡患者病历复印规定更明确
相较于2002版《医疗机构病历管理规定》,新规增加了许多细致的条款。如明确要求将病历标识号码与患者身份证明编号相关联、借阅病历须在3日内归还等。
“新规更加明确、具体,对病历管理中的模糊地带进行了规范,也考虑到了医疗机构的现实难处。”北京中日友好医院医务部主任、病案统计室主任焦建军教授举例说,新规要求身份证号与病案号相关联,这对纠正目前“一位患者在一家医疗机构建有多个病历,且多个病历采用不同病案号”的现实情况,将起到积极作用。焦建军说,很多患者为了报销方便,会用参加医保的亲友的名字就诊,当患者在治疗期间死亡或遇其他意外情况时,家属才来要求改名,新规的实施有望减少这些情况的发生。
对于新规中封存病历应签封复制件的规定,北京协和医院病案科主任刘爱民深表赞同。“在以往的规定中,封存病历一般指的是原件。而如果封存病历时患者还未完成治疗,医院就难以得知患者的既往病情,这对患者的治疗大为不利。新规明确,在病历复印件封存后,原件可以继续记录和使用,这利于维护正常的诊疗秩序和患者利益。”刘爱民说。
北京医院医务处副处长魏亮瑜认为,对于复印病历的申请人,新规用“死亡患者法定继承人或者其代理人”取代了2002版规定中的“死亡患者近亲属或其代理人”,更加明确,也利于操作。
门诊病历原则上由患者保管
专家建议也可由医患协商解决
2002版《医疗机构病历管理规定》规定,“在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管”。而新规明确,门(急)诊病历原则上由患者负责保管,这算是一个不小的变化。
支持者表示,这样的变化突出了患者权益。焦建军认为,一家大型三甲医院每年有上百万人次的门诊量,大多数医院没有足够的人力、物力来保证这么多门急诊病案的管理。门诊病历丢失、病案提供不及时,都是医患纠纷的常见起因。此次新规明确医院可以不承担病历的管理责任,是考虑到了全国绝大多数医院的实际情况。
持不同意见者则认为,由医院保管门急诊病案,有利于发挥其巨大的科研价值。以北京协和医院为例,该院很早就建立了大病历制度,要求医务人员为具有研究意义的门急诊患者建立病历档案。刘爱民介绍,目前该院平均每天有约4500份大病历由医院保存,如果失去了这一大块资源,对医院学科发展、科研和教学来讲都是一大损失。此外,患者保存的病历一旦丢失,对医务人员了解患者病情不利,将影响医疗的连续性。
对于这些争议,魏亮瑜认为,新规中的这一条款除了考虑到大多数医院的现实,也给患者带来了更多便捷。由患者保存病历,有利于不同医疗机构的医生完整了解其病情,也能更好地保护患者隐私。而新规同时也兼顾了其他医院的需求,规定同时提出,“医院建有门急诊病历档案或已建立门急诊电子病历的,经患者或其法定代表人同意,其门急诊病历可以由医疗机构负责保管”。
“实际上,由谁保管的问题完全可以通过医患协商来解决,主动权双方都有。”魏亮瑜说。
电子病历法律地位仍未确定
封存病历期限亦有待明确
新规规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”。事实上,医院电子病历经过几年运行,如今已基本覆盖了我国绝大多数二级以上医疗机构。近年来,各级医院在电子病历上都投入很多,希望借此实现病历无纸化,减少相关开支,降低成本。“医院有了电子病历,就可以实现病历无纸化吗?”焦建军告诉记者,他曾就此问题咨询了国家卫生计生委相关人员,但对方表示,目前还不能这么理解。
魏亮瑜说,我国虽然有了《电子签名法》,但法律的规定还太宽泛。针对电子病历来说,要包含哪些要素才成为电子病历?如何使它具备法律效力?电子签名如何才能被认可?谁来认可?这都需要卫生行政部门、工信部门和司法部门等共同协商出台一个“规矩”,从技术、法律上给予明确。
采访中,专家还谈到了对加强病历管理的期望。
“新规对病历封存期限依然没有明确规定。”焦建军说,封存的病历要单独保管,没有封存期限的限制,会导致病历占用空间越来越多。在实际操作中,许多医院都会在封存病历时写一个时限,许多医院依据《侵权责任法》的有效诉讼期,把这一时限定为2年。但这个规定是否合理合规?封存病历到期如何处理?这些都有待进一步明确。
在新规中,可以复制的病历资料范围相较以往并没有作出太多调整。“按照《侵权责任法》的精神,除了一些客观的病历资料,患者的病程、手术讨论和死亡讨论等主观病历资料也应当在可以复制之列。但目前新规里还没有涉及这些内容。希望今后调整的步子可以更大一些,与法律要求更好地接轨。”魏亮瑜说。 |